SEGUIMIENTO
DEL
EMBARAZO
EN
PRIMARIA
MANUEL ÁNGEL GÓMEZ MARCOS
Responsable del Grupo de trabajo de control y
seguimiento del embarazo en Atención Primaria de la SCLMFyC.
Barrientos Montero Mª.J.
García Rabanal D.
Gómez García A.
Gómez Marcos M.A.
Gómez Miguel E.
Orobón Martínez Mª.L.
Ramos Delgado E.
Rodríguez Rivera Mª.J.
Miembros del Grupo de trabajo de control y
seguimiento del embarazo en Atención Primaria de la SCLMFyC.
GUÍA DE
CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO EN ATENCIÓN PRIMARIA.
1.- INTRODUCCIÓN.
1.1.-
Objetivos.
1.2.- Cobertura.
1.3.-
Diferencias respecto al seguimiento en Atención Especializada.
1.4.-
Justificación del control de embarazo en Atención Primaria.
2.-
ACTIVIDADES EN LA VISITA PRECONCEPCIONAL.
2.1.-
Objetivos.
2.2.-
Contenidos.
3.-
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO.
4.- SEGUIMIENTO DEL
EMBARAZO EN ATENCIÓN PRIMARIA.
4.1.-
Actividades en la primera visita.
4.2.-
Actividades en las visitas sucesivas.
4.3.-
Actividades realizadas rutinariamente no basadas en la evidencia.
4.4.-
Actividades en la visita puerperal.
5.-
FACTORES DE RIESGO PERINATAL.
6.-
CRIBADO DE LOS DEFECTOS CONGENITOS.
6.1.- Malformaciones.
6.2.-
Enfermedades hereditarias mendelianas.
6.3.-
Anomalías cromosómicas.
7.- ECOGRAFIAS DURANTE EL
EMBARAZO.
8.- EDUCACIÓN PARA LA
MATERNIDAD.
9.- CONSEJOS DURANTE EL
EMBARAZO, PUERPERIO Y LACTANCIA.
10.- NUTRICIÓN: EMBARAZO
Y LACTANCIA.
11.- SINTOMATOLOGÍA
HABITUAL DURANTE EL EMBARAZO.
11.1.- Nauseas
y vómitos.
11.2.- Estreñimiento.
11.3.- Hemorroides.
11.4.- Pirosis y ardor epigástrico.
11.5.- Edemas y varices de extremidades inferiores.
11.6.- Lumbalgia.
11.7.- Parestesias y calambres en extremidades.
11.8.- Melasma.
12.- PROBLEMAS DE SALUD
FRECUENTES DURANTE EL EMBARAZO.
12.1.-
Hipertensión.
12.2.- Diabetes.
12.3.- Infecciones del tracto urinario.
12.4.- Anemia.
12.5.- Incompatibilidad D.
13.- LEGISLACIÓN SOBRE LA
PROTECCIÓN DE LA EMBARAZADA.
TABLA 1.- ACTIVIDADES A
REALIZAR EN CADA VISITA.
ANEXO 1.- VACUNACIÓN
DURANTE EL EMBARAZO.
ANEXO
2.- CRITERIOS DE DERIVACIÓN.
ANEXO 3.- FÁRMACOS Y
EMBARAZO.
ANEXO 4.- FÁRMACOS Y
LACTANCIA.
ANEXO 5.- INFORMACIÓN
PARA ENTREGAR A LA EMBARAZADA.
ANEXO 6.-
EMBARAZO, INMIGRACIÓN Y VIAJES INTERNACIONALES.
BIBLIOGRAFIA.
1.-INTRODUCCIÓN
El control del embarazo en Atención Primaria pretende la preparación global
para la maternidad, influyendo en una etapa de especial vulnerabilidad para la
salud materno-fetal en la que, además, existe una mayor receptividad materna
para las actividades de educación para la salud.
Reducir la
morbi-mortalidad perinatal.
Disminuir la
incidencia de bajo peso al nacimiento.
Disminuir el
número de abortos.
Disminuir la
morbi-mortalidad de causa obstétrica.
Promover la lactancia
materna.
Proporcionar
educación sanitaria básica.
1.3.- DIFERENCIAS RESPECTO AL SEGUIMIENTO DESDE
ATENCIÓN ESPECIALIZADA.
Se derivan de las características básicas
propias de la Atención Primaria de Salud:
Captación precoz.
Atención integral.
Continuidad de la
atención.
Mayor
accesibilidad horaria y geográfica.
Posibilidad de
intercambio bidireccional de información.
Intervención
eficaz sobre factores de riesgo sociales.
Valoración de
recursos familiares y extrafamiliares.
Desmedicalización
del proceso.
Satisfacción de
las usuarias (1 M).
1.4.- JUSTIFICACIÓN DEL CONTROL DE EMBARAZO DESDE
ATENCIÓN PRIMARIA.
El seguimiento de gestaciones de bajo riesgo
desde Atención Primaria supone beneficios:
Para la embarazada:
Mejor accesibilidad horaria y geográfica.
Mayor
contacto con actividades complementarias del centro de salud (planificación
familiar, educación maternal, programa de control del niño sano).
Mayor satisfacción de la mujer.
Mejor integración del proceso dentro de
la historia clínica.
Para el Servicio de Salud:
Disminución de
coste económico.
Optimización de
recursos (menor saturación de servicios de Obstetricia).
Elevada rentabilidad
de las medidas preventivas durante el embarazo.
En consecuencia, los
programas dirigidos a este grupo de población son considerados como
prioritarios desde la mayoría de instituciones gestoras de salud y, de hecho, en algunas Comunidades Autónomas (Andalucía, Cantabria, Murcia y
Ceuta) el control del proceso desde Atención Primaria está ya ampliamente
establecido (2 Pr).
2.- ACTIVIDADES EN LA VISITA PRECONCEPCIONAL
Detectar y
controlar los posibles riesgos de la gestación antes de que ésta se inicie.
Promocionar estilos
de vida y hábitos saludables en la mujer y su pareja antes del embarazo.
2.2.1.- Consejo genético.
Anamnesis detallada de la pareja y sus familiares para intentar
descubrir el riesgo de aparición o repetición de una alteración genética. Debe
recoger (3 Ce):
Edad de ambos
progenitores en el momento del nacimiento.
Historia de
enfermedades hereditarias.
Abuso de
sustancias.
Alteraciones
hereditarias en familiares cercanos.
Historia familiar
de enfermedades psiquiátricas.
Antecedentes de
abortos espontáneos.
En ocasiones, puede ser necesario completar la actividad con estudios
específicos (estudios de genética molecular, cariotipo). Las indicaciones para
la realización de un cariotipo son (4Ce):
Consanguinidad.
Cromosomopatía
familiar.
Esterilidad de
causa desconocida.
Progenitor afecto
de cromosomopatía.
Infertilidad.
Hijo anterior
afecto de cromosomopatía.
2.2.2.- Actividades preventivas y educación para la
salud.
Ejercicio físico. Existen evidencias para recomendar en esta visita
la práctica regular de actividad física de intensidad moderada (5Ce, 6 Pr).
Ingesta de grasas saturadas. Se aconseja utilizar la visita para recomendar la
disminución de ingesta de grasas saturadas (6 Pr).
Control de peso y talla. Existen evidencias para recomendar la medición la
talla y del peso de forma periodica (6 Pr).
Detección de casos de violencia
doméstica. Algunos estudios
demuestran el aumento en la detección de casos de violencia doméstica durante
el embarazo cuando se utiliza un cribado sistemático y repetido a lo largo de
la gestación, siendo la entrevista directa un método más efectivo que la
encuesta escrita (3Ce). La identificación de los casos y la intervención
inmediata con información adecuada han mostrado disminuir los riesgos y
prevenir futuros abusos.
Riesgos laborales. Algunas condiciones de trabajo se han asociado a
malos resultados obstétricos (nacidos pretérmino, bajo peso al nacimiento). Se
incluyen:
Trabajo de más de 36 horas por semana o
10 horas por día.
Bipedestación prolongada (más de 6 horas
por turno).
Ruido excesivo.
Carga física de peso.
Stress psicológico.
Ambiente frío.
La
exposición ocupacional a agentes tóxicos, anestésicos, disolventes y pesticidas
puede incrementar el riesgo de abortos, malformaciones y otros efectos adversos
(3Ce).
En España, la Ley 31/1995 sobre
prevención de riesgos laborales así como la
posterior Ley 39/1999 regulan la obligatoriedad de evitar exposiciones
de riesgo en la embarazada trabajadora, incluyendo la adaptación de las
condiciones de trabajo y el cambio de puesto o función. No se contempla la
aplicación de esta ley a la mujer con deseo de gestación, a pesar de que sería
aconsejable, ya que, en muchos casos, el diagnóstico de gestación se realiza
transcurridas las primeras 8 semanas, que corresponden a la embriogénesis
(7Ce).
2.2.3.- Control de enfermedades crónicas maternas.
Diabetes: Existen evidencias para no recomendar el cribado
sistemático de la enfermedad en la población general en esta visita (6Pr, 7,
8Ce).
En mujeres previamente diagnosticadas, el
control óptimo medido a través de la Hb A1c disminuye la morbimortalidad
gestacional. Se recomienda para el tratamiento la utilización de insulina
humana por su menor capacidad antigénica y evitar los antidiabéticos orales por
su teratogenicidad (4Ce).
Hipertensión arterial: Existen evidencias aceptables para recomendar el
cribado de la enfermedad en la población general (3Ce, 6 Pr).
En mujeres diagnosticadas, el tratamiento
de elección en etapa preconcepcional es la alfa-metildopa (7Ce).
Asma: Utilizar agonistas beta 2 y/o beclometasona
inhalados (9 F).
Enfermedades tiroideas: Existen evidencias para no recomendar el cribado en
la población general (6 Pr).
El tratamiento de elección del
hipertiroidismo es el propiltiouracilo (tiamazol y carbimazol son de segunda
elección por riesgo de agranulocitosis). El hipotiroidismo debe tratarse con
levo tiroxina (7Ce).
Epilepsia: Utilizar fármacos en monoterapia a la mínima dosis
eficaz y suplementar con ácido fólico. Aunque todos los anticomiciales son
potencialmente teratógenos, la carbamacepina se considera de elección (4, 7Ce).
Enfermedades psiquiátricas: Los estudios recientes han demostrado la seguridad
de los tratamientos con antidepresivos y benzodiacepinas (10M, 11 F), por tanto
hay que valorar la relación beneficio-riesgo antes de retirar estos fármacos.
Conectivopatías: Recomendar intentar gestación tras seis meses de
inactividad de la enfermedad (4, 7Ce).
2.2.4.- Prevención de defectos del tubo neural.
Los
estudios publicados demuestran el efecto beneficioso de la administración de
folato sobre los índices hematológicos maternos durante la gestación y en la
prevención de los defectos del tubo neural del feto (12,13,14 M).
Se recomienda el suplemento oral con
ácido fólico a dosis de 4 mg. al día, en mujeres con hijos anteriores
portadores de alteraciones del tubo neural, durante un período de uno a tres
meses previos a la concepción y en los tres primeros meses de la gestación,
para reducir el riesgo de recurrencia (14 M, 15, 16, 17Ce).
Se aconseja igualmente que todas las
mujeres que planeen un embarazo reciban
suplementos de ácido fólico al menos el mes previo a la concepción y los
tres meses siguientes, a dosis que oscilan entre 0.4 y 0.8 mg al día, según los
distintos estudios (6 Pr; 15, 17Ce).
Se recomienda la administración en forma
de monofármaco, ante la posibilidad de disminución de la absorción debida a
interacciones (4, 7Ce).
2.2.5.- Detección y prevención de exposiciones de
riesgo.
Infecciones
Rubéola. Se
recomienda la investigación sistemática de susceptibilidad a la enfermedad en
todas las mujeres, mediante historial de vacunación o serología (3, 15, 17 Ce).
En mujeres susceptibles, se debe ofrecer vacunación junto con anticoncepción
eficaz en los tres meses posteriores (3, 7, 15, 17Ce).
Sífilis. Dado que la detección precoz de la infección y el
tratamiento con penicilina son eficaces para prevenir las sífilis congénitas y
la transmisión a los contactos sexuales, se recomienda la realización de serología
(VDRL o RPR) en esta visita a todas las mujeres de riesgo. Debido a la baja
incidencia anual de la infección, no
existe evidencia suficiente para recomendar el cribado universal (3Ce, 6 Pr).
Gonorrea. La relación de esta infección con la enfermedad
pélvica inflamatoria, oftalmia neonatorum y complicaciones obstétricas y la
eficacia del tratamiento precoz en la reducción de las complicaciones,
sustentan la recomendación de realizar cribado mediante cultivo de muestra
endocervical en mujeres de riesgo para enfermedades de transmisión sexual (3,
15Ce, 6 Pr).
Clamidia. La detección y tratamiento precoz de la infección
reducen el riesgo de complicaciones (enfermedad pélvica inflamatoria,
endometritis postparto y postaborto, oftalmia
neonatorum y neumonía en el recién nacido). Se recomienda el cribado
sistemático en mujeres de riesgo para
enfermedades de trasmisión sexual (3, 18Ce, 6 Pr). Existe evidencia para
la no recomendación del cribado en la población general (6 Pr).
Tuberculosis. Se recomienda el cribado mediante pruebas cutáneas
de tuberculina en mujeres de riesgo asintomáticas (ADVP, infectados por VIH,
bajo nivel socioeconómico, inmigrantes de áreas endémicas) (3Ce, 6 Pr). En
población general asintomática, existe evidencia para la no recomendación del
cribado (6 Pr).
VIH. Existe evidencia para recomendar el cribado
sistemático mediante inmunovaloración enzimática (EIA) con prueba confirmatoria
(técnicas de Western- Blot o inmunofluorescencia indirecta) en resultados positivos en mujeres con prácticas
de riesgo o procedentes de comunidades con prevalencia de recién nacidos
seropositivos igual o superior a 0.1 % (3Ce). No existe evidencia para
aconsejar o desaconsejar el cribado en población general (6 Pr, 8Ce) a pesar de
que algunos estudios la aconsejan (5, 15, 17Ce), dado que la realización
limitada a la población de riesgo puede dejar sin detectar hasta un 50-70% de
mujeres asintomáticas infectadas por el virus (3Ce).
Hepatitis B. La principal prueba de cribado para detectar la
presencia de infección por el virus de la hepatitis B (VHB) aguda o crónica es
la identificación del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBs Ag)
(15Ce).A pesar de que la realización del cribado únicamente en población de
riesgo dejaría sin detectar un número considerable de casos (3Ce), la baja
prevalencia de la infección en algunas comunidades (rurales, ámbito privado)
hace que existan evidencias aceptables para la no recomendación de la prueba en
esta visita en la población general (3Ce, 6 Pr). No existen evidencias
suficientes para apoyar o rechazar el cribado en población de riesgo en período
preconcepcional (6 Pr), aunque algunos autores la recomiendan previa a la
vacunación (7, 17Ce).
Toxoplasmosis. Existen evidencias aceptables para no apoyar la
realización del cribado mediante serología en población general (3Ce, 6 Pr).
Herpes simple. Existen evidencias para no recomendar el cribado
sistemático mediante cultivo en población asintomática (6 Pr).
Fármacos
Todas las mujeres deben recibir
información sobre los potenciales efectos perjudiciales de la utilización de
fármacos en etapa preconcepcional. Se aconseja incidir en preparados de libre
dispensación, vitaminas y productos de herboristería (3, 5Ce).
Teniendo en cuenta el riesgo potencial de
abandonar tratamientos crónicos, se debe recomendar evitar la ingesta de
fármacos, en especial de aquéllos para los que no existe ninguna indicación
clínica durante el embarazo o que tienen probado efecto teratógeno (talidomida,
dietilestilbestrol, misoprostol, vitamina A a dosis superiores a 5000 U,
andrógenos) (7, 19Ce).
Tóxicos.
Tabaco. Existen evidencias para recomendar el abandono del
tabaco (3, 5, 7, 17, 19Ce, 6 Pr), dado que reduce el número de recién nacidos
de bajo peso y nacidos pretérmino, aunque no se ha demostrado reducción en la
mortalidad perinatal (20 M). La utilización de parches de nicotina no cambia de
manera significativa las tasas de abandono de consumo de tabaco en mujeres
embarazadas frente al uso de placebo (3Ce).
Alcohol. El cribado
del hábito enólico a través de un cuestionario permite identificar a las
mujeres de riesgo. Dado que no se ha demostrado umbral de seguridad, debe
recomendarse la abstinencia absoluta durante la gestación (3, 7, 17, 19Ce, 6
Pr).
Cafeína. Aunque algunos trabajos relacionan el consumo
excesivo de cafeína con efectos nocivos sobre la fertilidad, no se dispone de
datos sobre la cifra de seguridad. Se aconseja disminuir el consumo por debajo
de 50 mg/ día (media taza de café) en mujeres embarazadas o con deseo de
gestación (4, 7Ce).
Otras drogas. Se debe aconsejar el abandono de cualquier tipo de
sustancia alucinógena, narcótica, psicotropa o hipnótica que pueda crear
adicción (7, 17, 19Ce).
Agentes
físicos.
Radiaciones. Se aconseja informar a la mujer del riesgo de
exposiciones accidentales (realización de radiografías) así como del que supone
trabajar en determinados ambientes (salas de radiología) y de la posibilidad de
solicitar un cambio de puesto cuando planifique la gestación (7Ce).
Hipertermia. Tanto de origen endógeno (fiebre) como exógeno
(hornos, saunas), la hipertermia mantenida se ha relacionado con aumento de
malformaciones ( 7Ce).
2.2.6.- Vacunaciones.
Existen evidencias para recomendar la
vacunación en esta visita de:
Rubéola. Se debe asegurar anticoncepción eficaz en un período
de tres meses posteriores a la vacunación (3, 5, 7, 17, 19Ce, 6 Pr ).
Tétanos- difteria.
(5, 17Ce, 6Pe).
Hepatitis
B.
(3, 5, 7, 17, 19Ce, 6 Pr).
3.-DIAGNOSTICO DE EMBARAZO.
Debe plantearse ante
cualquier retraso menstrual superior a diez días en una mujer sana, en edad
fértil con ciclos regulares y espontáneos, aunque, en ocasiones, la clínica
puede quedar enmascarada por pequeñas pérdidas hemáticas debidas a la
implantación.
Es necesario tener presente la posibilidad de
embarazo en mujeres en edad reproductiva con clínica inespecífica:
Astenia.
Trastornos del sueño.
Nauseas y vómitos matutinos.
Tensión mamaria.
Aumento de temperatura basal.
Estrías abdominales.
Aumento de pigmentación areolar y
cutánea.
Percepción de movimientos fetales, en mujeres
con edad gestacional avanzada.
Es conveniente, además, considerar el
diagnóstico en otras situaciones menos
características (mujeres premenopáusicas con cese de menstruación, dolores
abdominales con sangrados vaginales irregulares, adolescentes o jóvenes con
retrasos menstruales que niegan actividad sexual, mujeres en período de
lactancia con ausencia de método anticonceptivo) (4Ce).
Diagnóstico inmunológico.
El método diagnóstico de gestación más
frecuentemente utilizado se basa en la detección de gonadotropina coriónica
humana (hCG) en sangre o en orina (4, 5Ce).
hCG en sangre: Los niveles son detectables desde la implantación
(21 días desde la fecha de la última regla). Valores muy elevados hacen
sospechar enfermedad trofoblástica (mola), isoinmunización, cromosomopatías o
gestación múltiple. En abortos y embarazos ectópicos, los valores son bajos o
negativos.
hCG en orina: Los valores detectables aparecen a partir de la 4ª
semana de amenorrea. Los tests domiciliarios de embarazo son capaces de detectar
niveles de 25-50 mU/ml de hCG en orina, con una sensibilidad del 100% a partir
de estos valores (4, 5Ce). En casos de niveles bajos -técnica incorrecta (21
Pr), gestación muy temprana, orina muy diluida, amenaza de aborto o embarazo
ectópico- pueden aparecer falsos negativos y es aconsejable repetir el test (en
mujeres con amenorrea y sospecha de embarazo, se recomienda realizar hasta dos
tests más, con un intervalo semanal) o utilizar otras pruebas complementarias
para detectar la hCG (detección específica de beta-hCG, titulación de hCG en
sangre) o ecografía (4Ce).
Ecografía.
Además de ser útil en el diagnóstico de
embarazo, proporciona información adicional sobre edad gestacional, número de
fetos y localización de la placenta. Junto con los niveles de beta-hCG y
progesterona, es particularmente útil en el diagnóstico diferencial de
gestación intra o extrauterina.
La ecografía transabdominal es
diagnóstica a las 6 semanas de amenorrea y la transvaginal, a las 4-5 semanas.
Aunque su utilización no es rutinaria para el diagnóstico, su uso en esta edad
gestacional no ha demostrado efectos adversos sobre la madre ni el feto (5Ce).
4.- SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO EN ATENCION PRIMARIA:
4.1. ACTIVIDADES EN LA PRIMERA VISITA.
La primera visita de la mujer embarazada debemos realizarla tan pronto como
podamos, intentando siempre que sea antes de la 12 semana; existen evidencias
de que si lo hacemos así obtendremos mejores resultados obstétricos (4, 7Ce).
Debemos tener en cuenta que cuanto más precoz sea esta visita, antes
detectaremos las posibles situaciones de riesgo y podremos actuar sobre ellas.
4.1.1.- NUMERO DE VISITAS.
Tras la realización de estudios
observacionales se llegó a la conclusión de que un mayor número de visitas
proporcionaba unos mejores resultados obstétricos. Posteriormente se han
realizado ensayos clínicos en los que hay evidencias de que se obtienen buenos
resultados con tan sólo 7 visitas (1 M). La realización de 10 visitas no ha
demostrado mejores resultados obstétricos, pero sí se acompaña de mayor
satisfacción en la gestante.
Tras la primera visita, realizada lo
antes posible, recomendamos realizar visitas cada 4 semanas hasta la semana
36, cada 2 semanas hasta la semana 38 y
posteriormente semanal.
4.1.2.- ANAMNESIS.
Antecedentes familiares: enfermedades crónicas
(hipertensión arterial, diabetes…), malformaciones en la familia, presencia de
cromosomopatías…
Antecedentes personales: enfermedades crónicas,
infecciones…
Antecedentes gineco-obstétricos: fórmula menstrual,
fórmula obstétrica (embarazos y partos anteriores…), patología ginecológica
previa (intervenciones quirúrgicas, infecciones…)
Fecha de última regla (FUR) y cálculo de la fecha
probable de parto (FPP). Esta la calculamos mediante la fórmula de Naegele: FUR –
3 meses + 1 año + 7 días.
Presencia de DIU.
Ingesta previa de fármacos.
Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, drogas.
Valorar aceptación del embarazo.
Valoración del riesgo existente al inicio de la
gestación basándonos en la anamnesis.
Debemos preguntar por la existencia de síntomas
secundarios a la gestación: náuseas, vómitos, edemas en extremidades
inferiores…
4.1.3.-EXPLORACIÓN FÍSICA.
Peso, talla e índice de masa corporal. Tanto la
delgadez como la obesidad extremas al inicio del embarazo se asocian con malos
resultados obstétricos, por lo que es importante conocer estos parámetros desde
el primer momento.
En principio, no hemos encontrado evidencias que
apoyen pesar a las gestantes en cada visita sin la existencia de otros
parámetros alterados (tensión arterial, proteinuira o edemas), puesto que
parece que podría crear ansiedad en la mujer (4, 7Ce). Sin embargo tampoco
existen evidencias que desaconsejen esta medida (5Ce), por lo que nosotros
seguimos recomendando repetirlo en cada visita.
Respecto a la talla, la capacidad pélvica se reduce
cuando es inferior a 1.50m., por lo que su medición es necesaria para valorar
la posible existencia de una desproporción céfalo-pélvica a la hora del parto.
Presión arterial: se debe medir en la primera visita
y en las siguientes para hacer un cribado de la pre-eclampsia.
Exploración general: auscultación cardio-pulmonar,
palpación abdominal, exploración tiroidea, examen de la pelvis y extremidades
inferiores (edemas, varices…) (5Ce). La existencia de edemas en EEII debe
valorarse conjuntamente con la presencia de proteinuria e hipertensión
arterial.
4.1.4.- EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA.
Debe realizarse en el caso de mujeres nulíparas que
no hayan sido exploradas anteriormente, para poder valorar la existencia de
posibles problemas en el canal del parto. En el resto de las gestantes sanas no
es imprescindible (7Ce).
4.1.5.- PRUEBAS ANALÍTICAS.
Exudado vaginal: para detectar posibles infecciones
en el canal del parto.
Citología: debe realizarse en el caso de que la mujer no esté incluida en el programa de detección precoz del cáncer de cérvix, o